今年2月，也就是COVID-19疫情沖擊波士頓的一個月之前，Partner Healthcare乃至馬薩諸塞州總醫(yī)院在內的整個龐大醫(yī)療系統(tǒng)，開始通過視頻診療的方式接待1600名患者。

到今年4月，通過合作伙伴的視頻服務獲取診療意見的患者數(shù)量已經激增至24萬2千人。

哈佛醫(yī)學院皮膚病學教授、曾在Partners擁有三十多年遠程醫(yī)療倡導經歷的Joe Kvedar在5月的網(wǎng)絡研討會上表示，“我們只是參與者之一。”全國各地都在掀起類似的新浪潮。在COVID-19疫情之下，辦公室中的面對面診療已經成為同時威脅病人與臨床醫(yī)師的大問題。

心臟病專家Joe Smith也表示，無論COVID-19疫情何時消散，視頻診療都將走向發(fā)展轉折點、并逐步成為主流醫(yī)療服務的一部分。他表示，“我認為一切可能發(fā)生徹底改變。”長期以來，醫(yī)院就像教堂，人們必須親身前往。但現(xiàn)在大家意識到，自己完全可以在家中舒適地獲取醫(yī)療服務。

視頻診療只是遠程醫(yī)療的表現(xiàn)形式之一。所謂遠程醫(yī)療，是指通過技術支持的方式遠程提供虛擬醫(yī)療服務。當然，遠程醫(yī)療也涵蓋電話與安全電子郵件等其他溝通載體。例如，心衰患者可以在家中接受“遠程監(jiān)控”；智能手機應用可以在消化系統(tǒng)發(fā)生病變之前向患者發(fā)出警報；接受膝關節(jié)置換手術的患者也可以在家中通過VERA虛擬助手接受物理治療指導。

多年以來，Teladoc與AmWell等商業(yè)企業(yè)提供的視頻訪問服務已經愈發(fā)普遍。但在COVID-19疫情之前，這些服務距離進入主流總是差著臨門一腳。Smith目前經營著兩家遠程醫(yī)療公司，他認為醫(yī)生與衛(wèi)生系統(tǒng)之所以不愿接受這種方式，主要是因為相較于當面會診，遠程醫(yī)療的費用更低而且需要對辦公程序做出更改。另外，很多患者也壓根不熟悉如何通過視頻方式獲取診療服務。

Smith還補充道，“醫(yī)療行業(yè)采用新技術的速度，可能低于美國任何其他行業(yè)。醫(yī)療保健的一大基本原則就是，改變是壞事，哪怕是能帶來助益的改變也一樣。這才是真正的挑戰(zhàn)所在。”

▲一項調查顯示，COVID-19疫情之下，用遠程醫(yī)療服務的美國成年人正迅速增加，不了解遠程醫(yī)療或者完全不打算使用此類服務的成年人數(shù)量則有所減少。目前還不清楚疫情緩和之后的情況如何，但一部分專家認為遠程醫(yī)療很可能成為醫(yī)療保健行業(yè)中的全新組成部分。未來的診療服務將明確劃分為當面會診與遠程診療兩個部分。

費城杰斐遜健康中心急診科醫(yī)師Judd Hollander在《新英格蘭醫(yī)學雜志：催化劑》上寫道，遠程醫(yī)療一直被種種認識誤區(qū)所困擾。例如“使用難度太高”、“虛擬診療影響效果”以及“沒辦法便捷付款”等等。

今年春季，疫情的肆虐迫使醫(yī)生、保險公司、監(jiān)管機構以及患者在幾天之內自己學會了上述問題的解決辦法，阻礙因素也由此一掃而空。

帕金森基金會全國醫(yī)學主任神經學家Michael Okun指出，這可以說是COVID-19疫情帶來的積極影響。“我們在十天之內，完成了過去十年以來一直在為之努力但卻從未達成的目標——倡導并努力推動遠程醫(yī)療的發(fā)展與普及。”

繼續(xù)前進，還是退回原地？

當醫(yī)療機構為了避免COVID-19交叉?zhèn)魅径P門，醫(yī)生們回到家中時，監(jiān)管機構倒是在全力運作。短短數(shù)周之內，幾百個聯(lián)邦與州一級遠程醫(yī)療規(guī)則（雖然大多仍屬于臨時性措施）發(fā)生了變化，幫助醫(yī)生們快速改變自己的執(zhí)業(yè)方式。

長期以來，這類規(guī)則一直是一團亂麻。遠程醫(yī)療由美國各州獨立監(jiān)管，而不同的州總有不同的具體要求。例如，根據(jù)非營利性互聯(lián)醫(yī)療政策中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，喬治亞州要求私營保險公司為遠程醫(yī)療報銷的就診費用，必須等同于當面會診的費用。但只要越過州界，南卡羅來納州就沒有這種“平價支付”要求。而對于享有新澤西州醫(yī)保的患者，視頻診療僅限于心理健康服務。在隔壁的特拉華州，Medicaid將向醫(yī)生、護士助產士、耳科醫(yī)師以及該州許可的其他醫(yī)療保健專業(yè)人士支付視頻診療所產生的服務費用。各州都允許在醫(yī)療補助中為民眾提供針對特定診療類型的視頻訪問報銷選項，但很多州卻又不允許通過電話進行診療。

聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃是美國覆蓋范圍最廣的醫(yī)保項目，它也有自己的一套規(guī)則。到目前為止，加入該計劃的患者基本無法在家中獲取遠程醫(yī)療服務。實際上，只有在患者住在偏遠的農村地區(qū)時，該計劃才會為視頻診療服務付費——但荒謬的是，即使是這樣，患者也必須前往當?shù)氐尼t(yī)院或診所，并在那里與身在美國其他地區(qū)的醫(yī)生進行視頻交流。

▲在美國各州之間，私營健康保險公司對于視頻診療與當面會診的態(tài)度也存在很大差異。有13個州缺少明確強調二者均等的法律，其他州則只在某些特定類型的醫(yī)療服務中承認二者均等。僅有11個州要求對所有醫(yī)療服務實施費率均等。面對疫情的流行，各州政府不得不暫時放松了某些規(guī)則的約束。

COVID-19疫情顛覆了一切。各個州都放寬了自己的遠程醫(yī)療限制。到今年3月初，聯(lián)邦醫(yī)保已經允許對通過電話、電子郵件或者視頻提供的任何出于診斷或治療目的的醫(yī)療服務進行報銷，且范圍涵蓋全美各城市與鄉(xiāng)村。另外，聯(lián)邦醫(yī)保還支持Skype、FaceTime、Zoom等平臺。在COVID之前，1996年發(fā)布的《健康保險攜帶和責任法案》（用于規(guī)范健康信息隱私性與安全性的法案）明確禁止這類作法。

大部分調整顯然是為了克服COVID-19危機而出臺的臨時性措施。但是，互聯(lián)醫(yī)療政策中心執(zhí)行主任Mei Wa Kwong希望其中部分條目能夠永久生效。她表示，“目前的部分寬松政策未來肯定還要收緊，但我認為改變已經發(fā)生，事情相較于COVID-19之前一定會有所進展。”

聯(lián)邦醫(yī)保對于遠程醫(yī)療的支持態(tài)度就很有可能得到保持。但未來是否將繼續(xù)允許醫(yī)生們通過FaceTime及其他非安全平臺對患者進行診療？這個恐怕不行。

在考量遠程醫(yī)療限制問題時，監(jiān)管機構也將充分尊重患者的聲音，而不少患者目前還得不到有效的遠程醫(yī)療使用指導。Kwong指出，“現(xiàn)在普通民眾開始接受遠程醫(yī)療方面的速成指導，幫助他們了解獲取醫(yī)療保健服務的新方式。只要民眾們有這樣的呼聲，決策者就必須得做出回應。”

視頻診療效果如何？

疫情之下，視頻診療的安全性毋庸置疑，但其實際效果又是否能與當面會診相媲美？Hollander坦言，“應該從另一個角度審視這個問題。”

在他看來遠程診療實際上帶來了另外一種（而不單純是更好或者更壞的）護理實現(xiàn)方式。例如，以往的患者可能需要在一月去診所面見心臟病專家，二月接受視頻檢查，三月交換文字信息，四月重回診所進行復查。如果四月出現(xiàn)了某些自然災害，那么可以用視頻診療的方式作為補充，至少要比缺診好得多。

但隨著遠程醫(yī)療成為主流，質量問題肯定會得到各方的高度關注。截至目前，相關的研究結果還非常有限，而且給出的往往是相互矛盾的結論。例如，2016年的保險索賠審查就比較了醫(yī)療服務公司Teladoc提供的遠程醫(yī)療服務，與當面會診之間的效果差異。Teladoc在鏈球菌測試與抗生素對支氣管炎的療效這兩項中表現(xiàn)較差，但在背痛診療以及醫(yī)學影像判斷方面則與當面會診表現(xiàn)相當。

2016年發(fā)布的另一份報告則陳述了加利福尼亞大學舊金山分校的研究人員如何讓演員和醫(yī)學生們冒充患有常見?。òê韲低?、尿路感染等）的患者，并通過電話及網(wǎng)絡聊天向八家醫(yī)療服務企業(yè)中的隨機一家申請診療服務的情況。總體而言，只有77%的“患者”能夠得到正確診斷，而且只有54%的醫(yī)療服務方正確遵循了護理指南的要求。研究人員們指出，不同視頻診療服務商的實際表現(xiàn)也有很大差異。當然，即使是當面會診，不同機構的合規(guī)表現(xiàn)與護理質量也有著巨大差別。Hollander表示，“如果你面對的是一名差勁的醫(yī)生，那無論是在線上還是線下，這種差勁都不會改變。”

▲COVID-19疫情顛覆了一切。各個州都放寬了自己的遠程醫(yī)療限制。到今年3月初，聯(lián)邦醫(yī)保已經允許對通過電話、電子郵件或者視頻提供的任何出于診斷或治療目的的醫(yī)療服務進行報銷，且范圍涵蓋全美各城市與鄉(xiāng)村。

在另一項研究中，Hollander和三位來自托馬斯·杰斐遜大學的同事比較了校屬醫(yī)院在當面會診與視頻診療之間的質量差異。好消息是，遠程診療在抗生素處方的開具方面與當面診療基本相當。

但對于難以親赴診所看病的患者，診療質量似乎成了次要因素。2017年的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，帕金森?。ㄒ环N退化性神經系統(tǒng)疾?。┡c神經科醫(yī)生在進行“虛擬上門診療”之后，患者的臨床醫(yī)療結果（例如12個月內的急診次數(shù)與住院治療次數(shù)）與當面診療結果基本相當。但使用視頻診療的患者報告稱，他們在感受上要比親赴診所的患者更好。畢竟每次遠程診療，能夠幫助他們免去38英里的出行距離。

另一項研究表明，遠程診療也能夠節(jié)約大量成本。Reflextion Health公司就在使用虛擬化身教練與影像技術提供虛擬理療服務，幫助患者實時反饋他們的鍛煉方式是否正確。在今年發(fā)表的一項隨機對照試驗中，對于全膝關節(jié)置換術后的復健患者，虛擬療法的效果與傳統(tǒng)療法效果相當。平均而言，以3個月為周期，虛擬引導理療幫助每位患者省去2745美元的開銷。

現(xiàn)任美國遠程醫(yī)療協(xié)會主任的Kvedar希望聯(lián)邦及各州監(jiān)管機構能夠推出永久性政策，保證醫(yī)療系統(tǒng)能夠支持這種更具財務效益的視頻訪問形式。在COVID-19疫情爆發(fā)之前，他自己的視頻訪問程序只支持虛擬緊急護理服務，用于幫助患者檢查各類簡單病癥，例如皮疹、鼻竇炎以及尿路感染等?；颊叩钠骄却龝r間為6到7分鐘。在約80%的病例中，臨床醫(yī)生可以通過視頻解決問題，而且患者的滿意度得分相當高。

Kvedar總結道，“當我們在便捷性、診療質量與易用性方面找到完美的平衡點后，每位患者都會有非常清晰的感受。他們希望能一直享受這樣的良好服務。”